商洛市城镇职工基本医疗保险政策问答-山阳县人民政府
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商洛市城镇职工基本医疗保险政策问答

2018年04月23日 18:57  点击:[]

一、什么是基本医疗保险制度?
答:基本医疗保险制度是指用人单位、个人、集体组织和政府等,按照国家规定缴纳(筹措)资金,形成医疗保险基金,在参保人因患病和意外伤害而就医诊疗时,由医疗保险基金支付其符合规定的医疗费用,从而化解和减少参保人因患病引起的经济风险的社会保险制度。按照《社会保险法》的规定,我国基本医疗保险制度包括职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度,三项制度覆盖城乡全体居民。
二、城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围是什么?
答:《社会保险法》第二十三条中规定,“职工应当参加职工基本医疗保险”,“无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险”。按照此项法律规定,城镇所有用人单位,包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员,城镇个体经济组织业主及其从业人员,灵活就业人员都要参加职工基本医疗保险,由单位和个人按规定缴纳医疗保险费。
三、新成立单位或单位新增人员如何办理参保手续?
答:新单位正式成立1月内以及新增人员调入单位1月内应当由单位经办员到医疗保险经办机构办理参保手续,缴纳医疗保险费后办理相关证件。自办理手续当月起开始参保缴费,次月享受医疗保险待遇。
四、城镇灵活就业人员具体指哪些人员?
答:指本市境内城镇自由职业者、个体经济组织业主及其从业人员、单位失业人员、到大、中专学校就读的职工、外出从事劳务或进修的职工、在各级经批准的公共职业介绍服务机构、人事代理机构委托存档的人员以及与用人单位解除劳动关系且在公共职业介绍服务机构或基层劳动保障服务机构托管档案的各类企事业单位职工和退休人员。
五、城镇职工医疗保险缴费标准是什么?
答:城镇职工基本医疗保险费缴纳的标准是:用人单位按上年度职工工资总额(灵活就业人员按上年度社会平均工资)的6%缴纳,职工个人按本人工资总额(灵活就业人员按上年度社会平均工资)的2%缴纳。困难企业缴费按上年度在岗职工平均工资的4%缴纳。大病互助基金的缴费费率为上年度在岗职工平均工资的1%,其中,单位为职工(包括退休人员)缴纳0.75%,职工个人(包括退休人员)缴纳0.25%。
六、城镇灵活就业人员缴费后如何享受待遇?
答:城镇灵活就业人员参加基本医疗保险和大病医疗互助基金社会统筹后,初次参加基本医疗保险实行待遇过渡期制度。缴费在6个月以内的,只享受基本医疗保险个人账户待遇;连续缴费满6个月以上享受基本医疗保险和大病医疗互助基金社会统筹的标准待遇。
七、职工工资总额如何确定?
答:按国家统计局的有关规定,职工工资总额是指各单位在一定时期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。职工工资总额的计算应以直接支付给职工的全部劳动报酬为根据。它包括6个部分:计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班和加点工资、特殊情况下支付的工资。
八、城镇职工基本医疗保险基金是如何划分?
答:城镇职工基本医疗保险基金划分为统筹基金和个人账户两部分。个人账户基金是从单位和个人缴费中,根据不同年龄段和个人年工资总额,按照规定比例划出的,其比例是:35岁以下为2.7%,36至45岁为2.9%,46岁以上的3.2%。退休人员按本人基本养老金的3.5%,从单位缴费中计入个人账户。划归个人账户后的剩余资金为统筹基金。
九、什么是个人账户?
答:个人账户是医疗保险经办机构为每位参保人建立的一种特殊账户。医疗保险经办机构根据医疗保险规定将个人缴纳的医疗保险费和单位缴纳的一部分划入个人账户,只能用于支付参保人的医疗费用,不能提取或挪作它用。个人账户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。
十、什么是起付标准?
答:统筹基金的起付标准,就是通常所说的统筹基金给付的“门槛费”,指统筹基金支付参保职工医疗费用之前,职工个人需先用个人账户或现金支付一定数额的医疗费用之后,统筹基金才开始按比例给予报销。
十一、参保人员因病到定点医疗机构就医时需注意什么?
答:参保人员因病到定点医疗机构就医时,须持职工医疗保险有效证件就诊(接诊医生要验看患者与所持证件是否相符,对不符者不得按医保病人对待)。检查治疗用药单须经定点医疗机构医保科或医保专管员审核后,刷卡、取药或进行检查治疗。
十二、目前统筹金起付标准具体如何规定?
答:统筹基金起付线标准为:


  医院级别

起付标准(元)

第一次住院

第二次住院

第三次住院

三级

600

460

320

二级

400

300

200

一级

300

220

140

门诊部

200

140

80

起付线标准以下的医疗费由个人账户支付或本人自负。
十三、城镇职工住院起付线标准以上的医疗费如何报销?
答:主要由统筹基金支付,但个人也要根据就诊的医院级别和医疗费数额,按照“分段计算,累加支付”的办法自付一部分,城镇在职职工个人自付比例为:


  医疗费用发生额
  (万元)

职工个人自付比例(%)

一级医院

二级医院

三级医院

起付标准-0.5

11

12

13

0.5-1

16

17

18

1-最高支付限额

6

7

8

退休人员的自付比例比照在职职工,按照以上各项低2个百分点。
十四、基本医疗保险统筹基金和大病医疗互助基金最高支付限额是多少?
答:我市目前城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为5万元,大病医疗互助基金最高支付限额为30万元。
十五、参保人员住院治疗时如何办理相关手续?
答:参保人员因病需住院治疗时由接诊医生开具住院证,定点医疗机构医保科审核、登记后,方可住院治疗。参保人员因病情需要转往市外医院诊治的,须经市内医院提出转院意见,医院医保科审核登记,并经市、县区医疗保险经办机构审核同意,只限转往我市定点的医疗机构。
十六、我市转外定点医院有哪些?
答:目前我市转外定点医院共有17家:西安交大一附院、西安交大二附院、西京医院、唐都医院、省人民医院、省肿瘤医院、省武警总队医院、省结核病院、高新医院、长安医院、省第二人民医院、省博爱医院、西安市第一人民医院、西安市红十字会医院、西电医院、省传染病院、省精神卫生中心。
十七、转外就医如何报销?
答:参保人员经医疗保险经办机构同意赴市外治疗的,在未实行异地结算以前其费用先由个人全额垫付,治疗结束后持相关资料由单位经办员到医疗保险经办机构结算。转外就医者,个人自付比例增加10个百分点。
十八、转外住院治疗报销需要哪些资料?
答、住院病历复印件、住院费用明细账、诊断证明、住院发票、转外备案表、结算单和汇总表(单位盖章)。
十九、转外门诊特检、特治报销需要哪些资料?
答:门诊病历、检查结果报告单复印件、门诊发票、转外备案表、结算单和汇总表(单位盖章)。
二十、哪些门诊特殊检查治疗可以报销?
答: 参保人员因病情需要进行磁共振(MRI)、CT、彩色B超、动态心电图、胃镜及其它单项单次费用在100元以上的检查;立体定向放射装置(γ—刀、χ—刀)、体外碎石、高压氧、透析及其它单项单次费用在400以上的治疗时,须经定点医疗机构副主任医师以上人员提出建议,定点医院医保科审核、登记、报销。遇有紧急情况可先进行,三日内补办手续。对未经批准的特殊检查和治疗费用医疗保险基金不予支付。凡参保患者因病情需要使用特殊材料时,按相关政策规定执行。
二十一、参保人员发生的特殊检查、特殊治疗费用如何报销?
答:参保人员在门诊实施特殊检查和特殊治疗的费用,统筹金报销70%,个人自付30%,在住院期间实施特殊检查和特殊治疗的费用,先由个人自付10%,剩余部分按规定报销。
二十二、急诊抢救报销应遵循什么原则?
答:因急诊抢救不能赴定点医疗机构就诊的,可在就近乡镇以上卫生院或社区卫生服务机构就诊,凭就诊医院诊断证明、病历、复式处方、费用明细表、有效发票核报一次性医药费。如急诊需住院的,应在三日内,由病人家属或单位工作人员凭急诊证明到医疗保险经办机构办理急诊住院手续。
二十三、门诊特殊疾病包括哪些疾病?
答:门诊特殊疾病包括参保人员经二级(含二级)以上定点医院住院确诊的下列疾病:
1)恶性肿瘤门诊放化疗;2)慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析;3)器官移植术后服用抗排斥药;4)糖尿病;5)原发性高血压病;6)多耐药肺结核;7)精神分裂症;8)肝硬化(失代偿期);9)冠状动脉硬化性心脏病;10)慢性再生障碍性贫血;11)脑梗塞后遗症;12)脑出血后遗症;13)慢性活动性肝炎;14)系统性红斑狼疮;15)白血病。
二十四、门诊特殊疾病的申报及确认程序是什么?
答:门诊特殊疾病申报及确认程序是:门诊特殊疾病由参保人员向所在单位申请,并提交申报病种的相关资料,单位加注意见后于每年6月份由经办员向市社保局申报(各县区参保人员申报资料由其单位报所属县区社保局初审后统一报市社保局),市社保局对申报资料审核后委托定点医院组织专家组进行鉴定,经鉴定符合门诊特殊疾病标准者,市社保局发给门诊特殊疾病治疗通知书。
二十五、门诊特殊疾病申报病种的相关资料有哪些?
答:二级以上医院的门诊病历、各种检查报告单原件、诊断证明、最后一次在二级以上医院住院的病历复印件、个人申报表。
二十六、门诊特殊疾病年度起付标准是多少?报销标准是什么?
答:门诊特殊疾病治疗年度起付标准为600元,参保人员患规定的门诊特殊疾病,在一个治疗年度内起付标准以上、年度限额以内符合基本医疗保险政策的治疗费用医疗保险统筹金支付70%,个人负担30%。
二十七、退休异地安置和因工作需要驻外地一年以上的人员发生的药费如何报销?
答:退休异地安置和因工作需要驻外地一年以上的人员,其当年门诊费用可凭异地安置手续于次年单位缴费后,由单位经办人员从个人账户中支取。住院费用由单位经办人员凭异地安置表、诊断证明、病历、明细账、有效发票并填写医疗保险结算单和汇总表到医疗保险经办机构结算。
二十八、参保人员出差、公休、准假探亲期间患病应怎么做?
答:参保人员出差、公休、准假探亲期间患病按就近方便的原则,到附近乡镇以上卫生院或社区卫生服务机构急诊治疗,需住院治疗的应在三日内,由家属或单位工作人员凭急诊病历或传真件到医疗保险经办机构备案登记。退休异地安置和因工作需要驻外地一年以上的人员,按照方便就医的原则,选择一至二家定点医疗机构作为自己的定点医院(在西安市的异地安置人员仅限在我市定点的医疗机构中选择),并报医疗保险经办机构备案。 


 



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